Ser un paciente con tuberculosis (TB) es una experiencia desgastante. Lo saben bien alrededor de 52 mil personas que cada año contraen esta enfermedad en Perú y, además de padecer sus estigmas sociales y su costo económico, deben recibir un duro tratamiento.
Curar una forma típica de TB requiere de una terapia de cuatro a seis meses, pero si alguien se contagia con una multirresistente a los medicamentos (TB-MDR) o extensamente resistente (TB-XDR), entonces puede pasarse entre 18 y 24 meses tomando hasta 14,000 píldoras y recibiendo inyecciones diarias dolorosas.
Este escenario difícil, sin embargo, está próximo de llegar a su fin.
La respuesta se llama endTB. Un consorcio liderado por Partners In Health (Socios En Salud, en inglés), Interactive Research and Development y Médicos Sin Fronteras, y financiado por Unitaid, que en la última década ha probado cinco nuevos esquemas de tratamiento acortados para la TB-MDR, completamente oral y con una duración de solo nueve meses.
No se trata, por supuesto, de un milagro. Este resultado es el fruto de una larga colaboración con varios estudios científicos con diferentes etapas, en el que Socios En Salud (SES) ha jugado un rol crucial, al igual que varias instituciones alrededor del globo. Por eso, la que sigue es una historia de esperanza en la ciencia moderna, pero también en los lazos humanos.
El consorcio endTB consiguió acortar a nueve meses el tratamiento para pacientes con TB-MDR, así como eliminar los inyectables que volvían más doloroso el proceso de recuperación.
Dos medicamentos, un camino
Corría el año 2012 cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el uso de la bedaquilina para tratar la TB. Habían pasado cerca de 50 años desde la última vez que la agencia norteamericana daba luz verde a un nuevo fármaco para atender esta enfermedad.
Apenas dos años después, la Unión Europea hizo lo propio con un nuevo medicamento: el delamanid. “Teníamos dos drogas para tratar la tuberculosis resistente, pero por diversos asuntos ningún país lo implementaba”, dice el Dr. Leonid Lecca, director general de Socios En Salud (SES) e instructor de la Universidad de Harvard.
Frente a ese panorama, endTB se propuso actuar bajo dos brazos de investigación: uno observacional y otro experimental. El primero, según Lecca, buscaba abogar y acompañar a nivel institucional para que cada país integre estos dos nuevos fármacos en sus esquemas de tratamiento estándares para las formas de tuberculosis multirresistentes.
Por esos años, SES se reunió con diversas autoridades sanitarias peruanas para “alcanzar la autorización del uso de las nuevas drogas”, según recuerda Antonieta Alarcón, hoy directora ejecutiva de la Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis (DPCTB) del Ministerio de Salud (MINSA).
El monitoreo y seguimiento fueron pasos claves durante el desarrollo de la iniciativa internacional endTB, que tuvo casi un 40% de participantes de nacionalidad peruana.
Gracias a esta iniciativa, el Perú se convirtió en el primer país latinoamericano en introducir la bedaquilina en el tratamiento contra la TB. Un hito al que no tardó mucho en sumarse el ingreso de los primeros lotes de delamanid en nuestro país, así como la reintroducción de un fármaco que había dejado de usarse a principios del nuevo siglo: la clofazimina.
“Empezamos la intervención con parte de estos medicamentos y este brazo operacional del endTB en ocho pacientes con TB-XDR hospitalizados, a quienes se les administró otro tratamiento de forma endovenosa (…) Disminuimos mucho el porcentaje de fallecidos, al punto que ahora la tasa está entre 17% y 18%, y llegamos casi hasta el 80% de curación”, afirma Alarcón.
Con 267 personas enroladas en el estudio observacional, el endTB había conseguido uno de sus objetivos, pero aún le quedaba otro largo camino por recorrer: el experimental. “Nosotros no solo queríamos demostrar que las drogas mejoraban la tasa de curación, sino también que esquemas más cortos mejoraban la curación y la experiencia de las personas”, resalta Lecca.
endTB se propuso abogar y acompañar a nivel institucional para que cada país integre nuevos medicamentos en sus esquemas de tratamiento estándares para las TB multirresistentes.
Un esfuerzo global: el ensayo clínico del endTB
En 2017, endTB lanzó su ensayo clínico de cinco brazos de esquemas para reducir la duración del tratamiento de TB. A la iniciativa se inscribieron 754 pacientes en siete países de cuatro continentes: Perú, Georgia, Lesotho, Pakistán, Sudáfrica, India y Kazajstán. Casi el 40% de los participantes fueron de nacionalidad peruana.
“Para escoger los países fue necesario que estos tengan una carga importante de TB-MDR”, señala Carole Mitnick, directora de investigación de PIH para el proyecto endTB, co-investigadora principal del estudio y profesora de salud global y medicina social en el Instituto Blavatnik de la Facultad de Medicina de Harvard.
Mitnick indica que también buscaron “un grupo de participantes diversos”, ya que las personas con TB-MDR tienen “comorbilidades importantes, como el VIH, la diabetes, el uso de alcohol y drogas”. “En los ensayos clínicos, suelen excluirse a participantes un poco complicados para no amenazar los buenos resultados, pero para nosotros estos forman parte del grupo de pacientes que queremos ayudar”, destaca.
La doctora Carole Mitnick, directora de investigación de Partners In Health para el proyecto endTB, co-investigadora principal del estudio, y profesora de Medicina Global y Medicina Social en la Facultad de Medicina de Harvard, durante la presentación de resultados del ensayo clínico endTB.
En Perú, pacientes de los hospitales nacionales Hipólito Unanue, Dos de Mayo y Sergio E. Bernales participaron en el ensayo clínico, que contó con el apoyo de investigadores y médicos de la Facultad de Medicina de Harvard y otros centros de investigación de todo el mundo.
“Los cinco brazos del ensayo clínico tuvieron nueve meses de duración y todos usaron medicamentos orales. Además de otras drogas, dos de estos brazos incluyeron bedaquilina, otros dos delamanid, y un brazo bedaquilina y delamanid. El enrolamiento del ensayo clínico se desarrolló entre febrero de 2017 y octubre de 2021”, comenta Lecca.
Así, en octubre de 2023, endTB presentó sus resultados en la última edición de la Conferencia Mundial de La Unión sobre Salud Pulmonar, realizada en París (Francia): tres de los cinco brazos evaluados en el ensayo clínico lograron efectividad y altas tasas de curación (~85%), así como acortar el tratamiento para la TB-MDR y liberarlo de inyecciones.
Una nueva esperanza asomaba para el medio millón de personas que cada año se contagia con esta forma de tuberculosis alrededor del mundo.
MINSA implementa los esquemas acortados del endTB
Lejos de Francia, otro hito ocurrió entre octubre y diciembre de 2023 en el Perú. El endTB había compartido sus resultados con el MINSA, y este no tardó en implementar en 46 pacientes con TB-MDR el nuevo esquema de tratamiento oral y acortado, propuesto por el brazo dos del ensayo clínico. La terapia comprende la ingesta de bedaquilina, clofazimina, linezolid, levofloxacino y pirazinamida por nueve meses.
Según Alarcón, que casi el 40% de los participantes en el ensayo clínico hayan sido peruanos fue una “evidencia fuerte para que nosotros, como país, podamos introducir este tipo de medicamentos”. “La implementación fue en Lima y Callao, sobre todo, porque está más cerca de nosotros para trabajar de una u otra manera estos procesos”, indica.
“Nos ha servido muchísimo acortar los esquemas de tratamiento. A los neumólogos consultores que han participado en el proceso del endTB, se les ha sido muy fácil adoptarlo y creo que es algo que nosotros necesitábamos con urgencia. Era un reclamo de los pacientes dejar de usar los inyectables”, dice la representante del MINSA.
Socios En Salud colaboró con el Ministerio de Salud para llevar a cabo la implementación del nuevo régimen de tratamiento para pacientes con TB-MDR, propuesto por el brazo dos del ensayo clínico del endTB.
A diferencia de otras terapias de corta duración, Alarcón destaca que los regímenes propuestos por el endTB se pueden aplicar en pacientes desde los 0 años, con comorbilidades y hasta en mujeres embarazadas. “Este 2024 ya tenemos 66 pacientes más reclutados. Son un total de 112 los que han iniciado los tratamientos con esquemas orales acortados”, informa.
El brazo uno del ensayo clínico del endTB también se está implementando en el Perú. La directora ejecutiva de la DPCTB espera que con estos regímenes los porcentajes de abandono del tratamiento disminuyan e incremente “la tasa de adherencia”. A fines de marzo tendrán “una cohorte de los primeros que ingresaron en octubre para analizar la conversión bacteriológica”.
Entre tanto, el MINSA tiene una tarea pendiente: actualizar la norma técnica de salud para el cuidado integral de persona afectada por tuberculosis, familia y comunidad. “Nosotros estamos incluyendo (estos regímenes) dentro de la nueva versión, principalmente el brazo dos y uno, que estarán escritos como propuestas”, señala Alarcón.
Asimismo, quien encabeza la DPCTB afirma que el gobierno ha ordenado ya la compra de más medicamentos para expandir el tratamiento acortado de endTB a otras regiones del Perú. “El país está agradecido por estos impulsos a la investigación que nos permite tomar decisiones y hacer cambios en la política pública”, dice.
Los esquemas de tratamiento propuestos por el endTB se pueden aplicar en pacientes desde los 0 años, con comorbilidades y hasta en mujeres embarazadas.
El endTB en la OMS
A partir de 2018, afirma el director general de Socios En Salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) colocó a la bedaquilina y el delamanid, además de otras drogas, entre los medicamentos que deben usarse en las terapias de las distintas formas de tuberculosis. “Desde ese año, recomienda ya no usar inyectables”, indica Lecca.
Actualmente, según Carole Mitnick, Partners In Health (PIH) se encuentra colaborando con la OMS para que el próximo mes de junio sus hallazgos en el endTB sean considerados por inclusión dentro de las guías mundiales para tratar la TB multirresistente.
“Este paso es importante, porque muchos países dependen de las recomendaciones de la OMS para preparar sus propias normativas. Además, donantes como el Fondo Mundial requieren que las actividades subvencionadas tengan el respaldo de esta organización”, destaca.
Pese a que todas estas iniciativas son pasos agigantados para luchar contra la propagación del bacilo de Koch, la docente de la Facultad de Medicina de Harvard enfatiza que aún hay barreras. “Una de ellas es el costo del tratamiento”, advierte. Por eso, PIH ya está trabajando en convencer a la industria farmacéutica de liberar patentes de determinados medicamentos.
Pero, entre tanto, son millones las personas que pueden ver la luz al final del túnel.
